经过这次全面调查，我们得出了以下几个关键结论。
新近出现的大量证据强烈表明，该被押人士在其生命的最后阶段有着明确的结束生命的打算。
该人士在生命最后几天发生的某些重要事实目前仍然不够清晰或含有某种程度的不确定性——但事实上缺乏信息并不一定意味着存在其他的可能解释。
我们对看守所安全措施与员工配置的深入分析表明，倘若有外部人士想要进入该人士的监禁房间，那么几乎肯定需要一个经过周密计划的多人参与的计划，这些参与者必须掌握有关该机构特定安全系统、潜在的系统缺陷以及既定安全规程的非常深入和精确的知识。在数十次的访谈过程中和无数份文件的审查中，我们未曾发现任何证据显示这样的多人计划存在过。
相反，我们收集到了大量证据——其中很大一部分以前从未被公众所知——表明在该人士离世前的数周时间里，他曾多次笔头记录并用言语表达过结束生命的想法，并且曾进行过至少一次、可能多达三次的生命终结企图。
该个体在其关押期间进行自危害行为的次数可能比此前被记录的更多。
在去世前大约十七天，该人士在其监禁空间内明显地尝试了一种导致死亡的方式，但因为当时另一位被关押者的及时干预而未遂。看守所管理人员从未正式确认这一事件是否被归类为自危害尝试。但该人士在监禁空间内遗留了一张字据，明确表达了他的终结意图，这张纸条数天后被同室人员发现——该字据的措辞和书写风格与他其他监禁期间的书面记录高度吻合。
同室人员报告说他还曾目睹该人士准备采取致命行为的场景，他声称自己曾向看守人员报告了这两次观察，但这些报告并未得到认真对待。
在其生命的最后数周内，该人士频繁地涉及到与结束生命相关的话题讨论。
在其失去生命前数周，该人士在与执法代理人、同室人员的谈话以及自己撰写的文字中多次直率地表达了关于结束生命的想法。除了被同室人员发现的那份记录外，他还留下了其他表达绝望的文字，其中包含”未来只能是持续的痛苦”这样的表述，并质疑”为什么我珍视的人要为我承受苦难”。
在与执法代理人和其他被关押者的交流中，他公开表达了对监禁生活的无法承受。至少有一个人曾公开表达对其自伤风险的担忧，一些人基于他的言行表达了这类关切。该人士为了缓解这些担忧而发表的评论有时听起来令人感到不安。
关于该人士的自伤倾向以及保护需求的警告信息基本被制度忽视。
到他离世时，他已因自伤风险被列入监护等级两次。他曾被评估为可能进行过自危害企图。他的两位同室人员都向看守人员表达过对他的关切。负责押送他往返监禁地点和法律程序地点的工作人员也曾将他标记为具有自危害风险的人员。然而在他生命的最后几小时，他被独自留置而无人进行观察，这与为他制定的特殊监护指令相违背——这一监管失职直接导致了致命的后果。
对死亡现场和相关证物的处置方式强化了外界对该事件的持久质疑。
仅有一名监狱工作人员目睹了该人士在监禁空间内未曾被移动过的遗体。该工作人员随即移动了遗体，实施了无效的复苏尝试，他对发现遗体时的具体细节记忆模糊，只在事情发生多年后才向调查机构转述他所了解的信息。甚至该人士实施自杀行为所使用的工具身份也无法最终确定：他的监禁空间内存在多根打结的布制材料，当时唯一被当作证物提取的那条，多年之后被联邦调查机构判定为错误物品。死亡现场遭到了监狱工作人员和医疗救护人员的严重破坏，以致于联邦调查机构甚至未能采集DNA遗留物。
结果是关键的法医信息遗失了。而被当作证物的工具与该人士身体上的伤痕似乎不相匹配，这造成了物理证据存在难解矛盾的外观，这些矛盾直到后来才获得初步的澄清。
遗体病理学检查提供的信息存在局限性。
在病理学检查期间拍摄的遗体照片是关于该事件的为数不多的明确视觉证据之一，我们与数位病理学研究人员共同审阅了其中部分内容。这些图像经常呈现出相互冲突和模棱两可的征象。
基于有限的现有信息——包括遗体被发现时的状况、该人士最可能使用的工具以及该工具在监禁空间内的固定方式——我们咨询的多位法医科学专业人员认为，这些视觉证据仍可能与至少一种确定的结束生命场景相符。几乎没有专家认为，仅凭医学检查证据就能最终判断该事件的性质。
