死亡原因不明，生命被毁：这是另一场隐藏在众目睽睽之下的国家悲剧

目睹邮局受害者的家庭需要心理健康信托的答案。可怜那些与这种官僚作斗争的人2024 年 1 月 21 日星期日 13:38 GMT

就在一个多星期前，我收到了来自英格兰东部一个草根团体的消息。“你能调查一下吗？” 它说。“我们遇到了与邮局活动类似的障碍。”

有一个当地独立电视台报道的链接，该报道在圣诞节前两周播出。当我看到它时，我傻眼了，但也意识到它讲述了一系列非常熟悉的英国主题：陈旧的公共服务，似乎不断抵制责任的管理阶层，成千上万的生活被毁的人——以及那些早就应该进入全国性的讨论，但迄今为止基本上被忽视了。在这种情况下，东方日报和地方广播新闻对所发生的事情进行了顽强而精彩的报道，但全国性媒体的报道往往是沉默和零星的。

“拯救诺福克和萨福克心理健康服务运动”向我发送的信息是，他们呼吁对今年夏天明显浮出水面的一起明显丑闻进行刑事调查，该丑闻以诺福克和萨福克 NHS 基金会信托基金 (NSFT) 为中心，该信托基金负责这两个英国大县的心理健康服务。它的重点是2019 年 4 月至 2022 年 10 月期间8,440 人“意外”死亡，所有这些人要么在信托基金的照顾下，要么在死亡前六个月。导致这一统计数据的失败故事可以追溯到至少十年前。该活动称，这无异于“NHS历史上最大的死亡危机”。

8,440 的数字是会计和咨询公司均富会计师事务所 (Grant Thornton) 委托撰写的一份报告的主要发现，颇具讽刺意味的是，该报告是为了回应活动人士的焦虑说法，即 9 年间有 1,000 人意外死亡，但遭到了信托基金的质疑。对于此类死亡，没有一致的全国统计数据，也没有“意外”的通用定义：在诺福克和萨福克，如果 NHS 工作人员没有将相关人员确定为危重或绝症，则死亡将被记录为意外死亡；该术语包括自然原因死亡以及自杀、他杀、虐待和忽视。尽管该信托基金的年度死亡人数直到 2022-23 年才达到峰值，但该时期正值疫情最严重的时期。但这些数字仍然令人瞠目结舌：平均每周约有 45 人死亡。

从某种角度来看，早前有关该信托基金死亡记录的报道已经敲响了每月相似死亡人数的警钟。均富报告还披露了另一个重要的启示：该信托基金的记录保存非常混乱，以至于在大约四分之三的案例中，它不知道有关人员如何或为何死亡的具体细节。此外，该信托基金及其文化和实践在其出版后得到了更多的揭露。《新闻之夜》的一篇报道称，均富会计师事务所的文本经过编辑，“以消除对该信托领导层的批评”，官方回应将其归咎于“事实核查”。几个月后，BBC 透露 NSFT 最近花费了 85 万英镑寻求一家公关公司的帮助。

该信托基金在十年内迎来了第九任首席执行官，并已四次采取特别措施；这个故事背后的一系列政策决策可以追溯到 2013 年的“彻底重新设计”，该政策导致了人员和床位数量的削减，并引发了巨大争议。但显然，这个故事的前景需要的是死去的人和他们留下的亲人。他们中的许多人显然是护理突然中断和延误以及提前出院的受害者，这种情况经常发生在支离破碎的系统中，其中一个“团队”似乎不知道系统的其他部分在做什么。

例如，上周二，我采访了一位失去亲人的父亲，他的儿子一直在信托基金（或所谓的信托基金）的照顾下，他的死亡是报告中强调的死亡事件之一，但尚未进行调查。在他十几岁的时候，他被诊断出患有双相情感障碍。18 岁时，他从负责儿童和青少年的信托部门转移到成人服务部门，一年半以来，他从未接受过精神科医生的持续护理。

在多次自杀企图的过程中，他的家人至少六次要求对他的治疗进行正式审查，但他们的要求“不断被拒绝”。最终，他的家庭医生给他开了一张治疗丛集性头痛的药物处方。“心理健康团队中没有人知道他开了[这个]处方，”他的父亲告诉我。“如果它被捡起来，它会直接返回给全科医生：‘这是不合适的。你不能这么做。”令人惊讶的是，仅仅几周后，就开出了相同的处方。他的儿子服用过量的药片而死亡。

然后我采访了希拉·普雷斯顿（Sheila Preston），她是一位非常有韧性的活动家，她在该信托基金的董事会任职了九年，即将重返这一职位。2016 年 11 月，她的儿子利奥 (Leo) 因吸食海洛因过量而去世：她说，他的死是一个失败故事的一部分，这个故事早在最近的报道引起愤怒之前就已经发生了。18 年前，他被诊断出患有精神分裂症，并习惯了心理健康护士的定期探访，但这种情况突然停止了：两个月后，当他住在租来的公寓里时，他的母亲说，他被参与此事的人“欺骗”了。当地的毒品交易，他死了。NSFT 坚称，在验尸官的调查中，他“没有对信托提出任何批评”，但他的母亲却有截然不同的看法。 “我很生气，”她告诉我。“我永远无法克服我的愤怒。”

我从尼克·富尔彻 (Nick Fulcher) 身上也感受到了同样难以忍受的愤怒，他的岳母佩吉·科普曼 (Peggy Copeman)于 2019 年 12 月去世：这是 8,440 人中又一例死亡事件。她过去曾被诊断出患有精神分裂症；由于医院床位短缺，当她的精神健康状况似乎突然恶化时，信托基金决定——尽管她已经 81 岁了，而且明显很虚弱——将她从诺福克的一家疗养院转移到近 300 英里外的一家私人医院远在萨默塞特。他说，富尔彻的妻子被告知佩吉将于上午 10.30 离开，她出发的目的是告别并检查一切是否正常，但当她到达疗养院时，私人“救护车”为她的母亲预订了已经离开了。

佩吉在六个半小时的车程之前没有接受身体检查（信托基金称此类检查被“拒绝”），三天后，当她突然被命令搬回诺福克时，这种情况再次出现。她心脏病发作致命，并在 M11 高速公路停车处死亡。事发四小时后，她的家人接到了她死亡的通知；她的调查随后得出结论，她没有得到“及时的医疗照顾”，相关运输公司被禁止在国民医疗服务体系中工作。该信托坚称“对给佩吉的家人造成的痛苦深感抱歉”，并表示自佩吉去世以来，它已经取得了“几项改进”。“她不适合回来，”富尔彻告诉我。“她受到的待遇绝对令人恶心。”

无论官方承诺如何改善，娜塔莉·麦克莱伦 (Natalie McLellan) 就是坚持认为该信托基金最严重的缺陷仍在继续的人之一，她于去年 11 月失去了女儿丽贝卡 (Rebecca)。丽贝卡是伊普斯威奇的一名见习护理人员，她的母亲说她是为了工作而生。她被诊断出患有双相情感障碍，信托基金为她指派了一名“护理协调员”。但他最终还是休假了——2023 年夏天，丽贝卡在长达三个星期的时间里得不到照顾或帮助，尽管丽贝卡长期患有抑郁症，而且有过严重的自杀冲动。

娜塔莉给我读了丽贝卡自己对所发生事情的描述：她多次给信托机构打电话，并保证有人会联系她，但电话从未打通。当她亲自出现在当地诊所时，她被拒绝了，并被告知如果她不离开，就会报警。娜塔莉说，这些经历让她女儿明白，如果她遇到任何危机，都会遭到忽视和冷漠。去年 11 月中旬，该信托基金的工作人员表示，她唯一的选择是将药物改为锂药物，她的母亲说她“害怕”这种药物。三天后，她结束了自己的生命。

该信托基金现在谈论“快节奏且广泛的变化”。它表示，尽管“NHS劳动力需求的增加和缺口继续影响全国各地服务的等待时间”，但它有“适当的流程”来弥补员工的缺勤，并且“我们不断采取措施减少意外死亡” 。它表示已对其记录保存采取了“改进行动”，并且“还有更多工作要做，特别是在处理和报告死亡率数据方面”。但诺福克和萨福克的人们将这些故事视为一场巨大的制度悲剧的组成部分。他们有几个核心要求：警方调查、公开调查，以及解散和重建他们认为已经无法修复的信托。

在我与失去亲人的人交谈后，一位活动人士告诉我，信托基金对坏消息的习惯性反应是“否认、转移注意力、分散注意力和拖延”。但他们还有另一个担忧，其根源在于整个国家医疗服务体系（NHS）对“意外”死亡的报告非常零散。我们大多数人都知道全国精神卫生服务危机有多么严重，而且对护理的需求不断增加。但这会留下哪些空白，谁会陷入这些空白？

“我们认为诺福克和萨福克的死亡人数相对较高，”这位活动人士告诉我。然后是一阵不安的停顿。“但由于国家体系如此混乱和不一致，没有人能说清楚。” 我立即明白了他们的意思：可能还会有更多这样的灾难——就像英国丑闻经常发生的那样，隐藏在众目睽睽之下。